Resume Jurnal Kebutuhan Istirahat dan Tidur

ASUHAN KEPERAWATAN

pada Tn. B dengan Diagnosa ELIMINASI URINE

Dosen Pengampu : Bu Gardha Rias Arsy, S.Kep.,M.Kep

Disusun Oleh :

Elen Sunita Sari (2018012044)

 

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES CENDEKIA UTAMA KUDUS

TAHUN AJARAN 2019/2020

PENGKAJIAN

                   Tanggal Pengkajian : 14 Desember 2019

                   Nomor Register      :  098099

                   Diagnosa Medis      : Batu Ginjal dan ISK

                   Tanggal Masuk       : 10 Desember 2019

1 . IDENTITAS KLIEN

Nama                               : Tn. B

Umur                               : 44 tahun

Jenis Kelamin                  : Laki-laki

Tingkat Pendidikan         : SMA

Pekerjaan                         : Swasta

Status Perkawinan           : Menikah

Alamat                             : Jl. Warakas No.4

Sumber Informasi            : Klien dan keluarga.

B.     RIWAYAT KEPERAWATAN

1.      Kesehatan Saat Ini

a.       Keluhan Utama : Klien mengeluh nyeri pinggang dan pada saat buang air kecil dan terasa panas. Nyeri muncul dari pinggang sebelah kiri dan rasanya sampai ujung penis. Klien merasakan nyeri sejak 5 hari yang lalu.

b.      Kronologis Keluhan :

5 hari yang lalu klien mengalami nyeri pinggang yang hebat, akhirnya keluarga klien di bawah ke RSUD B.

1.      Faktor pencetus       : kekurangan minum air putih

2.      Timbulnya keluhan : Mendadak

3.      Lamanya                 : 5 hari.

4.      Upaya mengatasi     : Dibawa ke rumah sakit.

2.      Riwayat Kesehatan Masa Lalu.

a.       Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan) :

Tidak Ada.

b.      Riwayat Kecelakaan :

Tidak Ada.

c.       Riwayat dirawat di Rumah Sakit (kapan, alasan dan berapa lama) :

Tidak Ada. 

d.      Riwayat pemakaian obat :

Tidak ada

4.      Riwayat Psikososial dan Spiritual 

a.       Adakah orang yang terdekat dengan pasien : Istri

b.      Interaksi dalam keluarga

1.      Pola komunikasi      : terbuka

2.      Pembuat keputusan : Istri

3.      Kegiatan Kemasyarakatan : Tidak Ada

c.       Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : tidak ada

d.      Mekanisme koping terhadap penyakitnya : Tidur

e.       Masalah yang mempengaruhi pasien : tidak ada

f.       Persepsi pasien terhadap penyakitnya :

1.      hal yang difikirkan saat ini : ingin cepat sembuh.

2.      Harapan setelah menjalani perawatan : ingin segera kumpul bersama keluarga.

g.      Tugas perkembangan menurut usia saat ini : menikah.

h.      Sistem nilai kepercayaan

1.  nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan saat ini : tidak ada

2. aktivitas agama kepercayaan yang dilakukan : tidak ada

6.      Pola kebiasaan sehari-hari

	Sebelum sakit	Sesudah sakit
a	Pola Nutrisi  ·           Frekwensi makan : 3x sehari ·           Nafsu makan : baik ·           Jenis makanan dirumah : nasi dan lauk pauk ·           Makanan yang tidak disukai : tidak ada. ·           Kebiasaan sebelum makan : berdoa.	1.      Frekwensi : 3x sehari 2.      Berat badan : 54 kg 3. Tinggi badan : 153cm 4. Nafsu makan baik
	Pola eliminasi  1.      BAK a.       Frekwensi : 6-7 x/hari b.      Warna : kuning jernih c.       Keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak ada 2.      BAB a.       Frekwensi : 2-3 x/hari b.      Warna : kecoklatan c.       Bau : khas d.      Konsistensi : lembek e.       Keluhan : tidak ada        f.       Pencahar : tidak ada	BAK  1.    Pola rutin : 3-4X/hari 2.    Jumlah/24 jam : 400 ml 3.    Warna : merah 4.    Keluhan : nyeri saat BAK dan terasa panas  BAB 1.    Frekwensi : 1x sehari 2.    Diare : tidak ada 3.    Warna feces : coklat 4.    Konsistensi feces : setengah padat 5.    Konstipasi : tidak ada.
	Pola Personal Hygiene 1.      Mandi a.       frekwensi : 2x sehari b.      waktu : pagi dan sore c.       sabun : Ya 2.      Oral Hygiene : a.       frekwensi : 2x sehari b.      waktu : pagi dan sore c.       pasta gigi : Ya 3.      Pola istirahat dan tidur  a.       Lamanya tidur : 7-8 jam/hari b.      Tidur siang : Ya 4.      Pola Aktivitas dan Latihan a.       kegiatan dalam pekerjaan : tidak ada b.      waktu bekerja : pagi c.       olahraga : tidak d.      jenisnya : tidak ada  e.       frekwensi : tidak ada. f.       Keluhan dalam beraktivitas : tidak ada	Pola personal hygiene  1.      Mandi  a.       Frekwensi : 1x sehari (dilap saja) b.      Waktu : pagi c.       Sabun : tidak 2.      Oral hygiene : Frekwensi : tidak ada Waktu : tidak ada Pasta gigi : tidak ada Pola istirahat dan Tidur 1.      Lamanya tidur : 8-10 jam perhari 2.      Tidur siang : Ya Pola aktivitas dan latihan Keluhan dalam beraktivitas : pergerakan tubuh pasien mengatakan badannya lemas.

C.    PENGKAJIAN FISIK 

T: 120/80 mmHg                   RR: 20 x/Min

N: 80 x/min                           T : 36,5 ^oC

BB sebelum sakit : 54 kg      BB setelah sakit : 53 kg

1.      Kepala

a.       Bentuk : simetris

b.      Keluhan : tidak ada

2.      Mata 

-. Konjungtiva tidak anemis

- Sklera : tidak ikterik

- Pupil : isokor

- Fungsi penglihatan : baik

3.      Hidung

     Bersih, Tidak ada kelainan

4.      Telinga 

Fungsi pendengaran : normal 

5.      Mulut dan tenggorokan 

a.       Keadaan mulut

1.      Gigi : caries

2.      Penggunaan gigi palsu ; tidak ada

3.      Stomatitis : tidak ada

b.      Gangguan berbicara : tidak ada

c.       Kesulitan menelan : tidak ada

d.      Pemeriksaan gigi terakhir : tidak ada

6.         Pernafasan.

a.       Jalan nafas : bersih

b.      Pernafasan : tidak sesak 

c.       Menggunakan alat bantu nafas : tidak

d.      Frekwensi : tidak ada

e.       Irama : teratur 

g.      Batuk : tidak

h.      Sputum : tidak ada

k.      Suara nafas : bronkovesikuler di semua lapang paru

       7.         Sistem Hematologi 

a.       Hb : 13 Gr/dl 

b.      Ht : 23,1 vol%

c.       Leukosit : tidak ada

d.      Hematokrit : 23,1%

e.       Trombosit : 249 Ribu/ul

8.      Neurologis

a.       Tingkat kesadaran : Compos mentis

b.      Orientasi :

1.      Waktu : Klien mengenal waktu.

2.      Tempat : Klien mengenal tempat.

3.      Orang : Kien mengenal orang

c.       Nilai GCS : E = 4. V=5, M=6

d.      Riwayat kejang : tidak ada

e.       Kekuatan menggenggam : kuat

f.       Pergerakan ekstremitas : aktif

9.  Abdomen dan Nutrisi 

a.       Muntah : tidak ada

b.      Mual : tidak ada

c.       Nafsu makan : baik

d.      Nyeri daerah perut : Ya.

e.       Rasa penuh di perut : Ya.

f.       Karakteristik nyeri : kiri bawah, panas, nyeri seperti ditusuk, nyeri sampai ke ujung penis. Skala 6

g.      Hepar : tidak teraba 

h.      Abdomen : baik

i.        Bising usus : 10x/menit

       10.  Kulit

a.       Turgor kulit : elastis/baik

b.      Warna kulit : normal.

c.       Keadaan kulit : baik

d.      Keadaan rambut 

      11.  Muskuloskeletal 

a.         Kesulitan dalam pergerakan : Ya

b.         Sakit pada tulang, sendi, kulit : tidak

c.         Fraktur : tidak ada

d.        Kelainan bentuk tulang sendi : normal 

d.        Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada 

    12.  Penatalaksanaan

            - Ketorolac 2x30 mg IV

            - Batugin x30 mg IV

            - RL 20 tpm

            - Natrium bicarbonate x30mg IV

            - Tab Tamsulosin 1x 0,4 mg

            - Tab Aspirin 3x500 mg

1. Analisa Data

           

NO.	Hari/tgl/jam	Data	Masalah	Etiologi	TTD
1.	Senin,16/12/2019 08.0  WIB	DS: -Klien mengeluh nyeri pinggang -Klien mengatakan nyeri dari pinggang sebelah kiri dan rasanya sampai ujung penis -Klien merasakan nyeri sejak 5 hari yang lalu DO: -Klien tampak memegangi perut -Klien tampak meringis kesakitan Skala nyeri 3 jika diukur dengan skala nyeri	Nyeri Akut	Agen Cedera Fisik
2.	Senin,16/12/2019 08.00 WIB	DS: -Klien mengatakan selama dirawat belum mandi (hanya dilap) -Klien mengatakan badannya lemas -Klien mengatakan belum menggosok gigi selama dirawat DO: -Klien belum mandi selama dirawat -Klien nampak lemas -Klien tidak menggosok gigi selama dirawat	Defisit Perawatan Diri : Mandi	Bantuan Pwrawatan Diri : Mandi
3.	Senin,16/12/2019 08.00 WIB	DS: - DO: -Pasien tampak kurang minum air putih pasien  hanya minum air putih -Pasien hanya minum 400cc	Defisien Volume Cairan	Asupan Cairan Kurang

2. Prioritas Diagnosa Data

1.      Nyeri akut b.d agen cidera fisik

2.      Defisien volume cairan b.d asupan cairankurang

3.      Defisit perawatan diri : Mandi b.d bantuan perawatan diri : Mandi

3. Intervensi Data                                                                                                                                                     

NO.	Hari/Tgl/Jam	No.DX	NOC (Kode)	NIC (Kode)	TTD
1.	Senin,16/12/2019 10.00 WIB	I	Setekah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan masalah dapat teratasi dengan kriteria hasil : Kontrol nyeri (1605) -Mengenali kapan nyeri terjadi -Menggunakan tindakan pencegahan -Menggunakan analgesik yang direkomendasikan	Pemberian analgesik (2210) -Tentukan lokasi,karakteristik,kualitas dan keparahan nyeri sebelum mengobati pasien -Tentukan analgesik ebelumnya,rute pemberian dan dosis untuk mencapai hasil pengurangan nyeri yang optimal
2.	Senin,16/12/2019 10.00 WIB	II	Setekah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan masalah dapat teratasi dengan kriteria hasil : Hidrasi (0602) -tugor kulit -membran mukosa -intake cairan	Manajemen nutrisi (1100) O:identifikasi (adanya) energy atau intoleransi makanan yang dimiliki pasien N: berikan pilihan makanan sambil menawarkan bimbingan terhadap pilihan (makanan) yang lebih sehat E: instrusikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi (yaitu:membahas pedoman diet dan piramida makanan) C: anjurkan keluarga untuk membawa makanan favorit pasien sementara (pasien) berada dirumah sakit atau fasilitas perawatan yang sesuai
3.	Senin,16/12/2019 10.20 WIB	III	Setekah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan masalah dapat teratasi dengan kriteria hasil : Perawatan Diri : Mandi (0301) -Mendapat air mandi -Mencuci wajah -Mencuci badan bagian atas -Mencuci badan bagian bawah -Membersihkan area perineum	Bantuan Perawatan Diri : Mandi (1801) -Letakkan handuk,sabun,deodoron,alat bercukur,dan aksesoris lain yang diperlukan disisi tempat tidur atau kamarmandi -Sediakan barang pribadi yang diinginkan misalnya deodoran,sikat gigi, sabun mandi,shampo,lotion,dan produk terapi

4. Implementasi Data

Hari/Tgl/Jam	No.DX	Tindakan	Evaluasi	TTD
Senin,16/12/2019 11.00 WIB	I	-Tentukan lokasi,karakteristik,kualitas dan keparahan nyeri sebelum mengobati pasien -Tentukan analgesik ebelumnya,rute pemberian dan dosis untuk mencapai hasil pengurangan nyeri yang optimal	S : Pasien mengatakan nyeri berkurang O : Pasien sudah tidak nampak kesakitan S : Pasien mengatakan skala nyeri turun O : Nyeri berkurang dengan skala 1
Senin,16/12/2019 11.20 WIB	II	-Mengecek adanya riwayat alergi obat -Memberikan terapi IV seperti yang dilakukan -Memberikan cairan dengan tepat	S: pasien mengatakan tidak ada alergi obat O: pasien tidak alergi obat S: pasien mengatakan cairan sudah terpenuhi O: pasien tampak segar S: keluarga mengatakan pasien sudah mendapat makanan dengan baik O: pasien kooperatif
Senin,16/12/2019 11.40 WIB	III	-Letakkan handuk,sabun,deodoron,alat bercukur,dan aksesoris lain yang diperlukan disisi tempat tidur atau kamarmandi -Sediakan barang pribadi yang diinginkan misalnya deodoran,sikat gigi, sabun mandi,shampo,lotion,dan produk terapi	S : Pasien mengatakan dapat membersihkan diri diatas tempat tidur O : Pasien sudah mampu perawatan diri S : Pasien mengatakan sudah mampu menggosok gigi O : Pasien suah mampu menggosok gigi

5. Evaluasi

NO.	Hari/Tgl/Jam	No.DX	Evaluasi	TTD
1.	Selasa,17/12/2019 12.00 WIB	I	S : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan tidak nyeri lagi O : Sudah tidak minum bantuan obat analagesik A : Masalah sudah teratasi P : Intervensi keperawatan sudah dihentikan
2.	Selasa,17/12/2019 12.00 WIB	II	S: pasien minumnya sudah terpenuhi O: sudah minum air putih sebanyak 2,4 litter A: masalah sudah terpenuhi P: intervensi sudah dihentikan
3.	Salasa,17/12/2019 12.00 WIB	III	S : Pasien mengatakan sudah mampu mandi sendiri O : Sudah tidak dibantu keluarga A : Masalah sudah teratasi P : Intervensi keperawatan sudah dihentikan

DAFTAR PUSTAKA

NANDA 2018-2020

NIC 2018-2020

NOC 2018-2020